Reabilitação auditiva e implante coclear em crianças com múltiplas deficiências – Prof. Dr. Fayez Bahmad Jr

A Perda Auditiva & Implante Coclear

Há uma estimativa de 1,1 bilhão de pessoas no mundo que vivem com perda auditiva, incluindo 8,2 milhões com perdas profundas. A Organização Mundial da Saúde estima que 20% desses indivíduos sejam de países de baixa e média renda.

As conseqüências da perda auditiva são vitalícias e incluem comprometimento do desenvolvimento de fala e linguagem na primeira infância, diminuição do desempenho acadêmico em crianças em idade escolar, maior probabilidade de abandono escolar na adolescência, maior probabilidade de baixa renda, desempregados ou subempregados na vida adulta; declínio cognitivo em idosos.

O implante coclear (IC) tornou-se padrão ouro de atendimento para crianças nascidas com perda auditiva profunda, melhorando os resultados de linguagem, aumentando a probabilidade de transição para a educação regular, elevando o desempenho acadêmico e ampliando as oportunidades de emprego.

Nas últimas duas décadas observamos avanços significativos no prognóstico dos bebês e adultos portadores de perda auditiva severa a profunda. Este fato mudou a perspectiva de vida dos nossos pacientes e dos seus familiares, uma vez que a probabilidade de sucesso nos campos pessoal e profissional passaram a ser semelhantes às dos seus pares saudáveis.

Vários fatores contribuíram para este cenário:

1. diagnóstico precoce devido ao encaminhamento de casos suspeitos para os especialistas;
2. educação dos pacientes e dos seus familiares sobre a doença e o seu tratamento;
3. desenvolvimento de novas tecnologias como o implante coclear e próteses implantáveis;
4. elaboração de protocolos e diretrizes baseados nas melhores evidências clínicas;
5. avaliação global dos pacientes como um todo e não apenas da surdez e
6. reabilitação multiprofissional, como foco na retomada precoce das atividades diárias.

Relação Custo Benefício do Implante Coclear No Brasil e América Latina

A provisão de saúde pública no Brasil e nos países da América do Sul tem sido uma preocupação constante. O gasto com saúde é significativo; no entanto, a falta de serviços especializados ainda é um problema, especialmente em regiões mais afastadas de grandes centros urbanos e subúrbios de grandes cidades sul-americanas.

No contexto brasileiro dessa política pública de saúde auditiva, a triagem auditiva neonatal caracterizou-se como uma das principais ações de engajamento de ações diagnósticas, tratamento e reabilitação subseqüentes e, no Brasil, a integração dessas ações ainda é feita parcialmente por serviços e não por sua totalidade.

Recentemente, a implementação de programas de triagem auditiva neonatal em países em desenvolvimento foi analisada considerando aspectos como desempenho do programa, mecanismos de financiamento para serviços de triagem, atitudes dos profissionais de saúde e dos pais, informações obtidas por meio de questionário enviado a pesquisadores e especialistas em saúde ocular residentes em países em desenvolvimento. Este estudo concluiu que os resultados obtidos em países como Brasil, Argentina e Chile, que evoluíram de um projeto piloto rudimentar para programas multi-cidades, permitiram que o programa de triagem auditiva neonatal fosse definido como uma importante e viável iniciativa de saúde pública nos países em desenvolvimento e no mundo.

Esta descoberta demonstra que muitos dos desafios que poderiam impedir a introdução do programa de triagem auditiva neonatal nos países em desenvolvimento foram superados. Mas agora há os desafios de ser capaz de realizar implantes cocleares em todos esses recém-nascidos portadores de surdez neurossensorial profunda selecionados. O IC tem sido amplamente
estabelecido como custo-efetivo na América do Norte e Europa e é considerado padrão ouro de atendimento nessas regiões, mas a efetividade de custo em outros ambientes econômicos como a América do Sul tem sido pouco explorada.

Pouco se sabe sobre a relação custo-eficácia em algumas regiões do mundo como a América Latina, onde o acesso à tecnologia em algumas áreas tem sido tradicionalmente limitado. Com o impacto global da perda auditiva que afeta desproporcionalmente países de baixa e média renda, é essencial que expandamos as estratégias de gestão para incorporar a amplitude do
desenvolvimento econômico global.

Estudos relacionados ao custo e benefício do uso de implante coclear em comparação com próteses auditivas mostraram que tanto adultos quanto crianças com perda auditiva profunda utilizando implante coclear unilateral apresentam custo relativamente baixo quando comparados ao uso de próteses auditivas. O uso do implante coclear bilateral permite ganho auditivo adicional e melhora na qualidade de vida, permite que adultos e crianças filtrem as vozes no ruído de fundo e possam detectar a direção dos sons em relação ao uso do implante unilateral. Assim, o maior gasto para o implante coclear bilateral traz benefícios para a vida social em relação à audição, fala e educação.

A revisão das Nações Unidas 2017 confirma que ganhos significativos na expectativa de vida foram alcançados nos últimos anos. Globalmente, a esperança de vida à nascença aumentou 3,6 anos entre 2000-2005 e 2010-2015, ou de 67,2 para 70,8 anos. Todas as regiões compartilharam o aumento da expectativa de vida nesse período. A expectativa de vida na América Latina e no Caribe em 2015-2020 foi de 74,6 na América Latina e no Caribe, 77,2 na Europa, 77,9 na Oceania e 79,2 na América do Norte. À medida que a fertilidade diminui e a expectativa de vida aumenta, a proporção da população acima de certa idade aumenta também. Esse fenômeno, conhecido como envelhecimento da população, está ocorrendo em todo o mundo.

O envelhecimento rápido está ocorrendo na América do Sul, de modo que até 2050 todas as regiões do mundo, exceto a África, terão quase um quarto ou mais de suas populações com 60 anos ou mais. Prevê-se que o número de pessoas idosas no mundo seja de 1,4 bilhão em 2030 e de 2,1 bilhões em 2050, podendo chegar a 3,1 bilhões em 2100. Nas próximas décadas, um aumento ainda maior da população de idosos é quase inevitável, dado o tamanho das coortes nascidas nas últimas décadas.

A redução do nível de fertilidade resulta não apenas em um ritmo mais lento de crescimento populacional, mas também em uma população mais idosa, que precisa cada vez mais estratégias específicas de cuidados a saúde como a reabilitação auditiva, com próteses auditivas e implante coclear para a população idosa e controle de sintomas como zumbido que geralmente vem
acompanhando a perda auditiva.

Reabilitação Auditiva Em Portadores de Múltiplas Deficiências

A reabilitação auditiva em crianças com deficiência auditiva neurossensorial severa a profunda bilateral com o Implante Coclear foi consagrado nas últimas décadas, contudo, ainda permanece um desafio para a otorrinolaringologia e a fonoaudiologia a reabilitação do portador de paralisia cerebral.

Além dos prejuízos motores na Paralisia Cerebral (PC) podem estar presentes outros comprometimentos, como déficits auditivos, visuais e cognitivos, além de alterações da linguagem, do comportamento e da aprendizagem. A literatura especializada aponta que 51% a 60% dos casos de portadores de múltiplas deficiências apresentam deficiência auditiva de grau variável.

Atualmente, nos casos de crianças com paralisia cerebral e deficiência auditiva associada, o implante coclear (IC) tem sido considerado como opção terapêutica nos casos de deficiência auditiva neurossensorial bilateral de grau severo e/ou profundo, que não tiveram benefício com o uso do Aparelho de Amplificação Sonora Individual – AASI.

Embora o IC unilateral proporcione ao usuário uma boa compreensão de fala nas situações de silêncio, sendo considerado um efetivo recurso para a reabilitação de adultos e crianças com deficiência auditiva, atualmente, o IC bilateral tem sido considerado como opção terapêutica, com o intuito de fornecer aos seus usuários as vantagens da audição binaural.

Dentre as vantagens da audição binaural é possível destacar a melhora na capacidade da localização sonora, na percepção da fala em ambientes ruidosos, na percepção musical, na percepção mais clara dos sons com relação à distância da fonte sonora e na percepção da fala para sons de menores intensidades.

Os resultados e o prognóstico com o IC bilateral dependem de fatores relacionados, tais como a escolha adequada do paciente, a idade em que a cirurgia é realizada, o intervalo entre as duas cirurgias, o envolvimento da família durante todo o processo de rehabilitação, bem como a realização de terapia fonoaudiológica especializada.

Quanto mais cedo o cérebro receber sons com significado, maiores condições ele terá de produzir bons resultados devido à plasticidade funcional do sistema nervoso central e da diminuição da privação sensorial. Neste sentido, o início do processo fonoaudiológico com a criança implantada é conduzi-la ao significado dos sons que escuta, associando-os a sua fonte sonora. Conforme este desenvolvimento acontece, a criança ficará cada vez mais confiante na sua via sensorial auditiva.

Em uma população de usuários de IC, 46% apresentavam algum tipo de deficiência adicional. Estas deficiências podem impactar o desenvolvimento da linguagem mesmo com o uso do IC. Nessa perspectiva, observa-se que, a criança avaliada mesmo apresentando outra deficiência adicional esteve durante a coleta de dados em constante desenvolvimento das suas habilidades de audição e linguagem.

Mais de 80% das famílias de crianças com múltiplas deficiências que usam o IC relataram que seus filhos tiveram melhoras na consciência de sons ambientais e estavam mais atentos e interessadas em casa.

Após sete meses da primeira aplicação da Escala de Integração Auditiva Significativa para crianças pequenas (IT-MAIS) , a primeira criança implantada em nosso centro de reabilitação apresentou um acréscimo de 27,5% no protocolo. Neste período, ampliou a compreensão auditiva de 161 vocábulos, de acordo com os resultados do Inventário MacArthur de Desenvolvimento Comunicativo (IDC).

Esse pode ser um indicador de que o uso do IC tem sido efetivo para esta criança, o que pode torná-la cada dia mais confiante na sua via sensorial auditiva.

Aos 15 meses a criança pode compreender 10 palavras ou frases simples sem os objetos presentes, aponta pessoas familiares, animais, ou brinquedos quando são solicitados, executa pedidos simples e compreende frases e questões simples com palavra chave, como por exemplo: “Onde está o Papai?”. No que diz respeito à compreensão auditiva, de acordo com o IDC, com 15 meses de idade de desenvolvimento auditivo a criança estudada compreendia 58 vocábulos.

Próximo aos 24 meses de idade de desenvolvimento auditivo com IC bilateral a criança encontrava-se em processo ativo de desenvolvimento das habilidades auditivas, em especial no que se refere à habilidade auditiva mais complexa que é a compreensão auditiva. Neste período, compreendia 190 vocábulos de acordo com o IDC. Até os 24 meses a criança apresenta memória auditiva para dois vocábulos, compreende uma variedade de frases, discrimina frases descritivas, segue ordens de duas direções, reconhece por categorização, compreende frases de ação, compreende perguntas, imperativos e afirmações rotineiras e situacionais, compreende pronomes pessoais, compreende o negativo “não”, compreende alguns conceitos – em cima, dentro, embaixo – e cerca de 250 a 300 vocábulos.

Com 38 meses de uso do IC bilateral a criança discriminava vozes em meio à presença do ruído ambiental, começava a fazer o uso do telefone por meio do conjunto fechado e compreendia várias situações complexas, em conjunto aberto.

O resultado do questionário ITMAIS apresentou escore superior de 35% ao primeiro questionário aplicado, aos 15 meses. Realizava a compreensão de 342 vocábulos conforme o IDC.

Tabela: Resultados do IT-MAIS e CDI teste e classificação da audição e linguagem de uma das 05 crianças implantadas portadoras de Paralisia Cerebral em nosso Centro de Reabilitação.

Legenda: IT-MAIS, Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale; CDI, MacArthur-Bates Communicative Development Inventory.

Desta forma, o uso do IC bilateral tem sido uma opção terapêutica efetiva para estas crianças com deficiência auditiva associada a um quadro de PC, pois este dispositivo eletrônico tem favorecido a estimulação auditiva de forma binaural e possibilitando o avanço das suas habilidades auditivas e comunicativas.

Os resultados obtidos das nossas 05 crianças implantadas e a revisão sistemática sobre o tema evidenciaram que o uso sistemático do Implante Coclear possibilitou o progresso no desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem nestas crianças com Paralisia Cerebral no processo de Reabilitação Auditiva. É relevante que mais estudos possam ser desenvolvidos abordando o desempenho auditivo e de linguagem com indivíduos usuários de Implante Coclear em múltiplas deficiências.

Prof. Dr. Fayez Bahmad Jr

• Diretor do Instituto Brasiliense de Otorrinolaringologia – Brasília, DF, Brasil;
• Doutorado em Ciências Médicas pelo Programa de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Brasília;
• Pós Graduação em Otologia & Neurotologia pela Massachusetts Eye & Ear Infirmary – Departamento de Otorrinolaringologia da Harvard Medical School, Boston, MA, EUA;
• Pós Graduação em Genética Humana pelo Seidman Laboratory, Departamento de Genética da Harvard Medical School, Boston, MA, EUA.
• Professor e Orientador do Programa de Pós Graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília;
• Editor Chefe do The International Tinnitus Journal
• Editor de Otologia do BJORL – Brazilian Journal of Otorrhinolayngology

Referências:

1.  A.M.S. Hilgenberg,F.F. Caldas,T.M. Melo, F. Bahmad Jr.
   Reabilitação auditiva e implante coclear bilateral em criança em paralisia cerebral. G&S, 4 (2013), pp. 1710-1724.
2. Hilgenberg AM, Cardoso CC, Caldas FF, Tschiedel RS, Deperon TM, Bahmad Jr. F. Hearing rehabilitation in cerebral palsy: development of language and hearing after cochlear implantation. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:240-7.
3. Bento RF; Bahmad F Jr; Hippolyto, M. A.; Costa, S. S. Overcoming developing-world challenges in cochlear implantation: a South American perspective. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2018; 26: 2000 – 8.